현대건설 힐스테이트

꿈키움 멘토링 봉사단 8기 청소년 멘티 신청서

신청기관 기본정보
기관명
담당자명						담당업무
직통번호						휴대폰
e-mail						기관 FAX
신청기관 주소			( )
청소년 멘티 기본정보
성명					생년월일						(성별: )
학교유형		□일반고 □자율고 □특목고(과학/국제/공업) □특성화고(직업-공업/농림/상업/가사) □기타( )
계열 및 학과		□문과 □이과 □학과( ) □기타( )
학교명					학년/반
청소년 멘티 휴대폰
현재 거주유형		□자택 □기숙사 □기타( )
집 주소		( )
거주지와 가까운 지하철역					역			역
학교와 가까운 지하철역					역			역
진로 방향	취업 ( ) 진학 ( ) 미정( ) 기타________________
교외 학습 활동 여부	지역아동센터( ) 학습지( ) 학원( ) 과외( ) 멘토링( ) 기타( )
학업성적	과목			성취도점수/성적			*모의고사(등급)			취약과목 √
	국어									□
	영어									□
	수학									□
	사탐/과탐/직탐									□
	※ 성적은 2021년 2학기 성취도점수/기말고사 기재 ※ 모의고사는 고등학생(4월 전국연합학력평가)해당 기재 / 미실시 지역의 경우 미기재

청소년 멘티 가정환경 정보
경제상황 소득증빙서류 제출 안내(안내문 확인) - 기초생활수급, 차상위: 해당 증명서 제출 - 일반저소득 및 일반가정 : 건강보험료 납입증명서 제출	□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 일반저소득(중위소득 80% 이하) □ 일반
	가구 월 평균소득( 원)
	주 소득원 □ 부 □ 모 □ 형제 □ 조부모 □ 기타( ) ex) 주 소득원 모두 체크, ex) 사업소득, 근로소득, 정부보조금 등
	*가구 전체 월평균 소득 원, *주 소득원:
의료보장	□ 의료보호(1종) □ 의료보호(2종) □ 직장의료보험 □ 지역의료보험
가구유형	□ 한부모(편부·편모) □ 부부+자녀 □ 소년소녀가장 □ 입양·가정위탁 □ 조손(노인+손자녀) □ 1인 단독 □ 다자녀 □ 기타_______________
교육비 지원 여부	□ 무 □ 유 (월 원/ 지원처: )
외부지원 여부 (장학금 포함)	□ 무 □ 유 (지원기관: /후원금액: 월 원/ 후원기간: )
주거상황	□ 자가 □ 전세 □ 월세(월 임대료 약 만원) □ 무상임대 □ 임대아파트/주택(월 만원) □ 기타( )
보호자 연락처	☎ - - (멘티와의 관계: )
가족사항	*가족사항: 본인(청소년 멘티) 제외하고 작성
	관계	성명	생년월일	직업	동거여부	장애여부 (종류/등급)	비고

위 청소년을 현대건설과 사회복지법인 아이들과미래재단이 지원하는

현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단 8기의 참여 멘티로 추천합니다.

2021년        월        일

신청기관 담당자:                  (서명 또는 인)

현대건설 힐스테이트

꿈키움 멘토링 봉사단 8기 청소년 멘티 자기소개서

※자기소개서 멘티 자필 작성

학교/학년	/	이름
취미 및 특기		장래희망
학습 멘토링 요청 과목(모두 작성)
1. 꿈키움 멘토링 프로그램 신청 동기 및 자신이 멘티로 선발 되어야 하는 이유
2. 꿈키움 멘토링 프로그램 참여 후 기대되는 부분과 자신의 장래 희망을 이루기 위한 계획
3. 서약서 (해당 내용을 정확히 읽은 후 체크해주세요.)
① 매주 진행되는 대학생 멘토와의 학습 멘토링 활동에 성실히 참여하겠습니다. ② 월 1회 진행되는 임직원, 대학생 멘토의 진로 멘토링 활동에 성실히 참여하겠습니다. ③ 9월 발대식 및 이후 격월 토요일에 진행될 예정인 연합 활동 참여 가능합니다. ④ 연 4회 진행예정인 랜선 토크데이에 참여 가능합니다. ⑤ 제공된 정보에 허위 내용이 있을 경우, 즉시 선정에서 취소됨에 동의합니다. ⑥ 추후 성적증명서 및 생활기록부 요청 시 적극 협조하겠습니다. □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다.

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서

사회복지법인 아이들과미래재단(이하 “아이들과미래”)은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 아이들과미래의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용 및 제공되지 않습니다.

현대건설이 후원하고, 아이들과미래가 지원하는 현대건설 「힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단」 프로그램 참여 청소년 멘티               (이하 본인)는  정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 아이들과미래가 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

본인은 아이들과미래가 「개인정보 보호법」 제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하“개인정보”)를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자): 아이들과미래

나. 개인정보수집이용목적: 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보

- 개인정보: 성명/생년월일/학교/학년/주소/경제상황/생활기록부 등

단, 행사보험가입의 경우 별도로 주민등록번호를 요청할 수 있음

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 3년(내부규정) 단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함

2. 본인은 아이들과미래가 「개인정보 보호법」 제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자: 현대건설/아이들과미래 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 현대건설/아이들과미래재단 사업 관련 업무

다. 제공하는 개인정보의 항목: 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간: 3년(내부규정)

단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함

3. 본인은 위 1~2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 아이들과미래가 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한

본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2021 년      월       일

청소년 이름 / 생년월일
법정대리인 성명 및 동의 서명	(인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

초상권 이용 및 제3자 활용 동의서

현대건설이 후원하고, 아이들과미래가 지원하는 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단 프로그램 참여

청소년 멘티                 (이하 본인)는 촬영자 아이들과미래재단에게 촬영한 저작물(사진 및 영상)에 대하여 촬영자에게 본인의 초상권을 사용하는 것에 대해 아래의 내용에 동의합니다.

구분

세부항목

1. 초상권 이용 및 제3자 활용 목적

1) 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 사업 수행 및 관리

2) 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 사업 통계, 연구, 자료집 발간

3) 사업 관련 보고자료 작성 및 대·내외 홍보자료 활용

2. 초상권 수집 범위 및 이용기간

1) 초상권 수집 범위: 본 사업 진행 중 촬영되는 사진 및 동영상 일체

2) 사진 및 동영상 자료의 보유 및 이용기간

- 촬영기간: 2021.06월~2022.07월(사업 진행시기) 中 상시

- 보유 및 이용기간: 사진 및 동영상 촬영일로부터 사업 지원 종료 후 3년

(단, 홍보자료로 제작된 사진 및 동영상의 경우 활용이 지속될 수 있음)

3. 초상권의 제3자 제공·활용

1) 초상권을 제공받는 자: 현대건설·아이들과미래·언론매체·홍보물 제작 업체

2) 초상권을 제공받는 자의 이용 목적

- 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단 사업 수행 및 관리

- 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단 사업 통계, 연구, 자료집 발간

- 대·내외홍보: 홍보물 제작 및 홍보 진행, 캠페인, 보도자료 활용, 기획기사 제작 등

∎ 온라인매체: 온라인 뉴스 매체, 캠페인 현대건설·아이들과미래 홈페이지 및

SNS 채널, 사진촬영 및 홍보영상 제작 업체, 온라인 동영상 채널,

유투브 등

∎ 방송매체: 현대건설 사내방송 및 사내 홍보영상 등

∎ 인쇄물: 지면 신문, 현대건설·아이들과미래 사업보고서 및 인쇄 홍보물 등

- 기록자료 작성: 현대건설·아이들과미래 사내 보고자료 작성 및 증빙서류 작성 등

3) 초상권을 제공받는 항목

- 사업 진행 기간 중 촬영된 사진 및 동영상 전체, 인터뷰 참여자 이름·소속

4) 초상권을 제공받는 자의 영상물 보유 및 이용 기간

- 사진 및 동영상 촬영일로부터 사업 지원 종료 후 3년

(단, 홍보자료로 제작된 사진 및 동영상의 경우 활용이 지속될 수 있음)

4. 초상권 이용·활용 동의 거부

- 위 사항은 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단 사업 관련 초상권 이용 및 활용 동의에 관한 사항이며, 귀하는 이를 거부하실 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우에는 본 사업 참여가 어려울 수 있습니다.

본인은 촬영된 저작물을 위의 명시된 사용 용도에 한하여 글과 함께 또는 저작물만 게시하는 형태로 초상권을 사용할 권리를 촬영자에게 부여합니다. 또한, 저작물에 대한 소유권을 주장하지 않는다는 점에 동의하며, 아울러 저작물에 대한 소유권 및 저작권이 촬영자에게 있음을 인정합니다.

2021 년    월      일

청소년 이름 / 생년월일
법정대리인 성명 및 동의 서명	(인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중